慢性软组织损伤,属于中医学“痹证”范畴,包括筋痹、骨痹、皮痹、脉痹、肌痹。《素问·痹论》:“痹,或痛,或不痛,或不仁。”在中医学痹证病理学理论指导下,运用“温通辛散、活血化瘀”等方法治疗,取得一定疗效。现代“慢性软组织损伤”的概念,是以宣蛰人为代表的软组织疼痛研究者提出的。慢性软组织损伤的本质在于软组织损伤后通过自我修复及调节,对受损软组织进行修复和重建。其病因病理的概述主要是“软组织无菌性炎症致痛”学说[1],现被广泛应用于软组织疼痛(肌肉、韧带、筋膜、滑膜、关节囊等)的治疗应用中。临床上尤以治疗颈椎病、腰椎病、膝骨关节炎等疾病为主。目前治疗慢性软组织损伤的方法众多,非手术疗法如电针、灸法、理疗、穴位注射、小针刀等都显示了良好的临床疗效。以“慢性软组织松解术”为代表的内热针疗法也被广泛应用到临床治疗中。
01 内热针疗法简介
内热针治疗兼具针刺及温热的效应,是对温针灸及银质针的进一步创新与改良。内热针针体内置发热材料,通过使用内热式针灸仪器进行加热,可实现全段恒温发热。内热针针刺部位较深,常传达至骨膜等深部软组织末端,起到消除肌筋膜无菌性炎症的作用。在慢性软组织损伤的临床治疗中,内热针多针对肌肉变性、肌痉挛较重的部位。对于常规保守治疗效果不佳或无效的患者,该疗法具有高效快捷,近远期效果显著等特点。现将其在慢性软组织疼痛疾病的运用总结如下。
02 内热针治疗慢性软组织损伤性疼痛临床研究
2.1 颈部
颈椎病临床分为 7 型,包括颈型、神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型、食管型及混合型[2]。通过检索,内热针治疗颈椎病的文献多以临床治疗观察为主,重点对神经根型及椎动脉型颈椎病进行了疗效介绍。通过与传统电针治疗神经根型颈椎病临床疗效的比较,发现内热针在改善主观症状评分、临床体征、日常活动受限情况方面更具优势[3]。且在治疗椎动脉颈椎病上,内热针具有良好疗效。如王明华[4]将 60 例患者随机分为实验组与对照组,采用视觉模拟评分及临床疗效判定两组治疗效果,发现内热针组总有效率明显高于对照组。在近期疗效及远期疗效跟踪方面,张照文等[5]在治疗结束后、 1 个月及 3 个月分别进行了疗效评定,治疗结束后内热针总有效率为 92.9%,高于电针组的 75.9%,随访 1 个月及 3 个月内热针组总有效率高于电针组。说明内热针可松解深层软组织痉挛,从而改善对椎动脉的压迫,且在保持近期疗效的基础上可提高远期疗效。
2.2 肩背部
肩关节周围炎(简称肩周炎)是指肩关节周围的肌肉、肌腱、韧带及其他软组织发生的慢性损伤。本病具有病程长、病情易反复及难以治愈等特点。内热针治疗本病多从疼痛及肩关节活动功能进行观察,结果显示,内热针疗法治疗肩周炎效果显著。如张丁[6]将 26例肩周炎患者分为治疗组和对照组,分别进行内热针及普通针刺治疗,结果显示治疗组的总有效率明显高于对照组,其 VAS评分明显低于对照组患者,在减轻患者疼痛方面效果明显。在远期疗效方面,丁毅等[7]对 60例肩周炎分组治疗,观察组治疗后第2周和第3个月的临床总有效率均优于对照组。
针对其他肩背部疼痛疾病,内热针也有临床应用。如吕娟等[8]治疗中风后肩痛,在西医基础治疗和康复训练的基础上,加用内热针痛点治疗,能够降低 VAS 评分、 疼痛频度评分,提高 FMA(运动功能)和 MBI(生活能力)评分。内热针还可用于颈肩综合征[9]、颈肩肌筋膜炎[10]等,临床具有操作安全,作用持久,不良反应少等特点。杨晓明等[11]运用推拿方法配合内热针治疗纤维肌痛综合征患者的背部疼痛,其临床疗效优于单纯口服阿米替林。
2.3 腰骶部
内热针在慢性腰肌劳损及腰椎间盘突出症的治疗上,具有显著优势。内热针在腰部进针部位较深,一般针刺多达到骨性标志处如腰椎小关节处,既可达到深部松解的疗效,又能兼顾安全治疗的基本要求。关于内热针治疗腰部疾病的文献相对较多。孙美玲等[12]通过红外热像技术观察内热针治疗腰椎间盘突出症,总结出在于改善腰部温度分布状态,恢复软组织正常供血方面,内热针具有显著优势。
王容[13]选取 48 例腰椎间盘突出症患者为研究对象,随机分为内热针组及电针组,通过回顾性分析观察治疗后腰椎 J0A 评分、VAS 评分及 LFR 改变。结果显示内热针针刺腰夹脊穴总有效率明显高于电针疗法,具有推广应用价值。 在强直性脊柱炎引起的腰骶痛上,内热针也可发挥治疗作用。如陈先武等[14]把 53 例强直性脊柱炎患者随机分为治疗组 28 例、对照组 25 例。分别采用自拟尪痹消方熏蒸配合内热针治疗和单纯尪痹消方熏蒸治疗,观察两组主要症状、体征和实验室炎性指标(ESR、CRP)的改善情况。结果显示治疗组总有效率为 89.3%,对照组总有效率为 72.0%,两组差异有统计学意义,表明内热针结合中药熏蒸治疗强直性脊柱炎疗效较好。
2.4 四肢部 内热针在四肢关节疼痛治疗上也能取得良好临床效果。在治疗顽固肱骨外上髁炎上,汪军华[15]根据解剖位置(肱骨外上髁顶点、近肘横纹外端压痛处、肱桡关节囊处、肘肌起始部等)及疼痛点选取治疗部位,每周治疗 1 次,总次数不超过 3 次,结果显示总有效率96.97%。
股骨头坏死的发生率呈逐年上升趋势,非手术治疗在早期股骨头坏死中运用方法众多。董俊球等[16]通过 Ficat 分期标准,选取Ⅰ～Ⅲ期的早期股骨头坏死患者,通过 B 超引导,在髋关节囊、关节囊周围肌肉、关节囊周围肌肉、缝匠肌、内收肌的闭孔神经处进行内热针治疗。治疗前后采用 VAS 疼痛评分标准及髋关节 Harris 评分标准及 SF-36 评分量表综合评定疗效,结果显示治疗效果显著。
李继恩[17]采用内热针治疗膝骨关节炎,结果表明内热针能在短时间内改善膝关节疼痛,控制病情进一步进展,且对W0MAC评分及SF-36生活质量评分均有改善,不良反应发生率低。
03 内热针机理探讨
3.1 传统中医学理论依据
现代内热针疗法是在传统针灸疗法基础上发展而来的,是中医针灸疗法治疗疼痛的发展与创新。内热针对中医学理论的运用主要从以下两方面体现,其一,以痛为腧理论。《内经》认为,疼痛产生的重要原因是“泣而不行,脉中则气不通,故卒然而痛”,因此《灵枢》指出“以痛为腧,以知为度”的针刺镇痛方法。内热针治痛,多在软组织损伤压痛点分布规律及人体软组织外科解剖学的基础上,即在压痛点及周围进行密集针刺,针刺部位较深,松解肌肉痉挛,缓解疼痛的作用显著。其二,温针理论。温针之名,始见于东汉张仲景《伤寒杂病论》,其中多处提及温针,但并未讲到具体操作方法和适应证,后世医家各有解释。燔针即是中国古代温针,明代张介宾在《类经·疾病类》指出:“燔针者,盖纳针之后,以火燔之使暖也。”内热针在针刺之后,通过仪器控制针体温度,使针尖到针体的温度恒温加热,操作简便安全。这是内热针对温针理论治疗疼痛的发展与创新。
2.2 现代医学作用机制探讨
综观现有文献对内热针的治痛作用机制主要有以下几个方面,①消除炎症反应。通过在软组织处进行密集型内热针软组织松解术治疗,被压迫的神经及血管组织,阻断化学性刺激对神经末梢的传导,有效改善局部微循环,加速代谢,缓解代谢产物的堆积,解除肌肉痉挛,缓解肌张力以治疗疼痛。据报道[18],内热针通过抑 制 患 者 的 白 细 胞 介 素 (IL-1) 和 肿 瘤 坏 死 因 子(TNF-α)水平来减轻炎性反应,减慢膝关节退化。内热针可通过降低慢性软组织损伤中 MDA 含量,提高 S0D活性,增强机体抗氧化能力,保护细胞免受损伤,促进机体炎症组织修复[19]。②松解肌肉痉挛。通过将针刺入软组织内及内热式仪器加热,传导热量至组织深部,加快局部循环,松解肌肉痉挛,达到止痛的目的。内热针对骨骼肌及其覆盖组织的打孔作用[19],可改变软组织损伤后内部力学作用,松解挛缩及粘连,降低组织张力。并且有研究认为内热针的针径大小及密集程度对肌张力的变化有不同的影响[20]。③增加局部血液供应。内热针在缺血组织区域内针刺造成创伤,并局部加热,促使细胞再生和再血管化,增加血流量,改变缺血状态以达到治疗目的。临床研究中,通过红外热像观察,内热针可改善软组织温度体表分布状态,恢复正常供血[12]。有研究认为内热针治疗椎动脉型颈椎病,可通过TCD 观察出椎动脉血流动力学的显著改变[21]。杨志丽等[22]用内热针在大鼠骨骼肌慢性损伤后模型治疗后,通过 HE 染色及Ⅷ因子相关抗原免疫组化染色,发现内热针可减轻肌纤维慢性损伤后的萎缩,增加损伤肌肉组织中的毛细血管,促进血液供应。④调节生物力学平衡。慢性软组织损伤常会出现肌痉挛,肌痉挛破坏机体平衡,相应肌群可出现代偿性收缩变化以补偿功能障碍及失调。内热针在解除肌痉挛,恢复生物力学平衡方面发挥优势[23]。
04 总结
综合目前所查阅文献可见,内热针在慢性软组织损伤引起的疼痛疾病中运用广泛。因其针体较粗,针刺部位较深,密集针刺而刺激量大,松解软组织痉挛及粘连作用较快,缓解疼痛迅速,临床疗效确切,被临床广泛使用。综观现阶段的临床及基础研究,尚有一些不足之处如下。①以宣蛰人软组织疼痛理论为指导的内热针疗法,基础实验尚不够完善,且对中医学理论研究更少。从这两方面看,中西医的理论研究不够充分,导致难以支撑其临床疗效依据。②现存的文献重点在于对临床疗效的观察与研究,且以小样本研究较多。再者缺乏多中心、大样本系统研究。临床研究多未进行盲法设计,对研究设计过程描述不够详尽。另一方面,文献多着眼于近期疗效观察,远期疗效跟踪不足。以上情况直接导致临床证据等级不高,难以综合评定其临床疗效。③临床文献中,对软组织疼痛效果评定多以疼痛、功能、日常生活能力及质量为主,主观评论参与过多,缺乏客观评价指标。 并且临床研究中,缺乏对内热针针刺层次、温度、时效关系、安全性的研究。内热针因针刺密集,术后常会留下疤痕及酸胀不适感,一定程度上会降低患者的依从性。在临床研究疗效的同时,需要关注治疗后不良反应的处理,提高治疗舒适度及接受度。
笔者认为,在以后的研究中,应关注解决以下几个方面的问题。①加强内热针疗法中医及现代理论的研究。内热针主要以解剖学及运动功能学为指导进行针刺治疗,中医学理论上,不遵循经络、 腧穴理论,针刺常达骨面,不讲究补泻。内热针的治疗方法更符合中医对经筋病的局部以痛为喻治疗的方法。这些特点都不足以完全用中医学理论及现代理论清楚阐释。今后,在基础研究方面,不仅仅在肌张力、血运、炎性因子等方面进行研究,也需尽可能从多方面解释内热针的作用机制,如内热针作用层次、作用时间及温度等。②建立科学合理完善的疗效评价标准。临床研究尽可能纳入更严谨科学、 合理全面的指标评价,在疼痛量表评价的基础上,较多地采用临床前沿的评价指标,如相关实验室检验及功能影像学检查等。并且还需更多观察远期疗效。基础实验方面,加强动物实验研究,采用更客观的组织病理实验指标进行评价,提高研究结果的前沿性与科学性。
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